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TRABAJO REALIZADO PARA LA CATEDRA CIENCIAS SOCIALES PSICOLOGICAS Y HUMANISTICAS EN EL PROCESO DE PRACTICA Y ENSEÑANZA  DE LA DOSENCIA…

PROFESORES : LIC. LOURDES LAURIN                             LIC. MAURICIO LECAROS

Alumnos : ruarte rocio                     perez mathias

Beca Santander de Conectividad para alumnos de Grado de la Universidad del  Aconcagua

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Instalación de aire acondicionado: Paciente con ventilacion mecanica

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN  PACIENTES CON VENTILACION MECANICA 

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Uso de respirador en pacientes con COVID-19, una herramienta clave en el  tratamiento – Paralelo 28 – www.paralelo28.com.ar

En la actualidad existen  diferentes tipos  de tratamientos de acuerdo a los  problemas que presente la persona,   gracias a los avances en biotecnología  la cual ha tenido  aportes de gran  relevancia en los tratamientos médicos,   para beneficio del usurario y  las  instituciones de salud . 

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Ventilación no invasiva: Indicaciones – escoliosis –distrofia muscular – hipo ventilación central y /o periférica –  síndrome de apnea central –síndrome  mixtos , EPOC desestabilizado . Ventilasion invasiva: para cardiorespiratorios y  / o respiratorios,shock sépticos que presentan  inestabilidad hemodinámica ,  tec grave ,  quemaduras graves ,  inhalatorias , sdra,  etc. 

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VENTILACIÓN POSITIVA NO INVASIVA  (VPNI ) 

Definición : Es todo tipode ventilación en la que no  se precisa  entrar artificialmente en la vía  aérea mas allá de las cuerdas vocales . En este tipo de ventilación es  necesario el  uso de mascaras adaptables para la  aplicación de presión positiva sobre el  tracto respiratorio superior ,  a través de  un generador de flujos . 

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CPAP ( presión positiva de aire continua):   se genera a nivel de presión positiva en la  vía aérea ,  mediante flujo continuo ,  siendo  espontanea la respiración de la persona. BIPAP ( presión positiva de dos niveles):   se generan dos niveles de presión ,  una  inspiratoria y otra espiratoria . Se define  como una ventilación controlada  por  presión y ciclada  por tiempo dentro de un  sistema que permite  a la persona  ventilación espontanea en todo momento  del ciclo ventilatorio. 

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ventajas Se evita resistencia  nasal Mayor eficacia que  la nasal ,  los  pacientes disneicos  suelen respirar  por  la boca ,evitan las  resistencias  nasales. 

Desventaja : Provoca mayor  grado de  claustrofobia Manejo complicado  de la tos y vómitos Menor comodidad a  largo plazo 

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Ventajas : Mas cómodo y  tolerable Menor porcentaje de  fugas Menor sensación de  claustrofobia Riesgo en caso de  vómitos Permite la  expectoración 

Desventajas: Perdida de flujo Fugas por la boca 

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Objetivos : Contribuir al alivio de síntomas ,  disminuir la dificultad  respiratoria Mejorar intercambio de gases.  Favorecer el reclutamiento alveolar optimo aumentando   la capacidad residual –funcional para impactar  de manera  favorable en la oxigenación . Colocar en reposo los músculos respiratorios Recuperar el volumen pulmonar 

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Informar siempre al adulto o  niño(tener  en cuenta edad y  nivel de  entendimiento)	todo procedimiento a  realizar  , en pediatría	se debe poner  en  conocimiento a los padres del menor . Ubicar al paciente en posición semi  fowler (45 o ) en niños tener en cuenta  un realce escapular ,  piernas semi  flexionadas y apoyo en hueco poplíteo, centrar la cabeza en posición neutra. 

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Valorar los signos vitales antes,  durante y post  procedimiento . MCC, SAT o2 de pulso , T/A, etc.) Disponer de bolsa de ombú con mascarillas ,  set de  aspiración completo Suspender alimentación enteral continua :  sonda  nasogastrica , sonda transpilorica . SNG dejarla a declive abierta al colector Seleccionar interface ,arnés adecuado a edad y   modalidad ventilatoria elegida ( CPAP –BPAP)  Previo a la coneccion de la interface se debe tener  preparado  el circuito ventilatorio de manera aséptica . El medico es quien programara  el equipo de acuerdo  a la falla respiratoria ( hipoxemica y  / o hipercapnia) Las tabuladuras deben permitir  una cierta autonomía  al paciente . 

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Realizar higiene bucal previa y  cada 6 u 8hs con colutorios  con clorhexidina (sol. Al 20%) , según normas de institución  ECI de cada . Limpiar zonas de apoyo de interface ( pómulos , puente de  nariz , mentón , alrededor de orificios nasales , borde de  orejas , etc. . Colocar apósitos hidrocoloides en dichas  zonas y verificar  el	estado de la piel . Colocar en zona occipital apósitos protectores o pequeñas almohadillas para proteger el roce del sujetador . Valorar la interface no debe estar  muy apretada ,debe ser simétrica , de abajo hacia arriba y  perpendicular a la cara. Las mascarillas deben fijar se firme a la cabeza con el arnés  para evitar  fugas y permitir un ciclado del ventilador . 

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Hidratar piel y mucosas con tópicos ( vit.A) o  vaselina en labios ,nariz . Realizar cuidados oculares , lavado con solución fisiología ,  instilación de  colirios artificiales , evitando la sequedad ,irritabilidad , evitando aparición de  conjuntivitis o  riesgo potencial de ulcera de cornea  Valoración de	tolerancia al procedimiento cada 15 `minutos durante una  hora una vez que ingresa  a VNI y los signos vitales Distención abdominal inicial , colocar SNG en caso de que no lo tenga y si lo tuviese se mantendrá en reposo gástrico. Realizar valoración del dolor según edad y  conciencia del niño o adulto. En caso de administrarse medicamentos:  sedantes , hipnóticos , y  analgésicos	tener especial atención en aquellos que tienen  los siguientes  efectos : Opiáceos – analgésicos , deprimen centro respiratorio , efecto hipotensor (  morfina , fentanilo, etc. ) Antídoto – naloxona Hipnóticos sedantes ( midazolan ,  diazepan , lorazepan )deprimen centro  respiratorio ,  respuestas neurológicas ,  reflejos protectores respiratorios . Antídoto – flumazenil  Sedantes , hipotensores ( clorhidrato de clonidina ) efectos sistémicos –   hipotensión arterial , bradicardia ,sedación ,  efectos positivos acorta la  necesidad de utilizar  opiode. 

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Valorar	necesidad de que el paciente cuente  con uno o dos  accesos vascular es ,lo cual depende de su pronostico . Observar	comodidad , tolerancia ,  sincronía del esfuerzo respiratorio con el ventilador , movimiento del tórax Nunca apagar ninguna alarma sin verificar 	asincrónica en el  paciente,  fugas , desperfectos en los circuitos , etc. .  Auscultar : simetría y calidad de los ruidos respiratorios (  sibilancias o  hipo ventilación ) entrada de aire bilateral o   ausencia de la ventilación ( puede indicar  neumotórax ,  colapso pulmonar , obstrucción bronquial . Controlar temperatura del humidificador y  condensación de  agua en el circuito . Las interface deben permitir el lavado ,  desinfección y  esterilización una vez que no se utilice  para  luego ser utilizado por otro paciente. Todo procedimiento que se realice  la enfermera /ro debe ser   registrado debidamente en hoja de enfermería 

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CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA  ARTIFICIAL,  ASISTENCIA EN LA  INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL 

 La ventilación invasiva es  de elección cuando  la persona no puede mantener  de manera  eficaz la vía aérea ,  la oxigenación o la ventilación La intubación endotraqueal es  una urgencia y  salvo en casos excepcionales en que no  se pueda utilizar  la vía orotraqueal como  en	lesiones maxilares , esta se preferida a  la vía nasotraqueal que requiere  mas  tiempo . 

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Identificar al paciente que requiere  intubación  endotraqueal . Describir los pasos para asistir  al medico durante la  intubación endotraqueal.  Facilitar la ventilación con presión positiva para el  tratamiento de las fallas respiratorias o   cardiovascular. Proporcionar altas concentraciones de oxigeno  cuando otros métodos fracasan .  Lograr un optimo control de la vía aérea con fines  diagnósticos o  terapéuticos .  Realizar cuidados enfermeros mas importantes en el  paciente sometido  a la ventilación mecánica . 

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¿CUANDO SE ESTA INDICADO  INTUBAR A UN PACIENTE ? 

Anormalidades en la ventilación : Permeabilización de la vía aérea . Incremento de la resistencia de la vía  aérea Impulso respiratorio inadecuado Fatiga muscular Anormalidades de la pared torácica Disfunción respiratoria . 

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Anormalidades e la oxigenación: hipoxemia refractaria ,  que requiere  asistencia ventilatoria mecánica Necesidad de reducción del consumo de  oxigeno con AVM . Necesidad de PEEP ( presión positiva al  final de la espiración ). 

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¿QUE PACIENTES SON CANDIDATOS  POTENCIALES PARA LA INTUBACIÓN  ENDOTRAQUEAL? 

Paro cardiorespiratorios Que no pueden proteger su vía aérea Traumatismos de cráneo encefálico con  Glasgow menor a 8 puntos Insuficientes respiratorios que  presentan  inestabilidad hemodinámica  Alteración del estado de conciencia con  Glasgow menor a 8 ,  que no sea  reversible . 

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Controlar luces de laringoscopio ( tipos ,  ramas  curvas , rectas ) Mandril de metal estéril el cual debe tener  punta  roma no debe sobrepasar  la punta del T.E.T ; evita  rasgarlo  o incluso perforarlo( colocar lo dentro del  tubo protegido ). Controlar previo en globo del TET con una jeringa de  10ml Tener preparado el panel de 02 y  espirativos como  así también armar  circuitos para aspiración	sondas  tipo k95, 96,97 y rígidas tipo c65 ( sondas traslucidas   de aspiración de campo quirúrgico ) Pinza magill. 

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Bolsa mascara válvula de cierre con mascarillas de distintos  tamaños , auto inflables ,siliconadas y transparentes . Vías vasculares	venosas de acceso para administrar medicación . Cánulas oro faríngeas de varios tamaños. Mascaras laríngeas supra glóticas de varios tamaños . Los TET tienen un diámetro de 2,5mm a 9mm. En la mayoría de las mujeres 7,5 mm es  normal y en los  hombres 8,0 mm En niños menores a 8 años los tubos son  mas pequeños  dado que el cartílago cricoides es  la parte mas estrecha de  la vía aérea En niños y adultos se suele utilizar  sabanas o almohadillas  por debajo de la cabeza para ubicar  la mejor posición y  visualizar  correctamente la vía aérea( cuerdas vocales) . 

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Lavado de manos Colocación de elementos de bioproteccion Conectar el ombú con mascarilla a fuente  de O2 ( 10 a 15 lts) Tener preparado sistema aspirativo Verificar la permeabilidad de los accesos  venosos para pre medicación Presencia de 2 dos operadores Pre oxigenación no menor a 3 minutos  previo IOT ( reservorio de oxigeno ) 

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Valorar el estado de los signos vitales antes  durante y  post intubacion Seleccionar el tipo de cinta ,  fijación acorde a  las normas de cada servicio ,  fijación en H ,  sujeción con gasas y  vendas , fijadores  comerciales , etc. Ubicar al paciente en decúbito supino Colocar SNG , descomprimir de contenido  gástrico ,  dejar a declive abierta . 

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Colocar mascarilla y verificar  que no existan  fugas durante la ventilación manual . La privación de la oxigenación manual no  debe exceder  los 20 segundos durante la intubacion Aspirar fauces y nasofaringe . Una vez intubado el paciente ventilar   manualmente hasta fijar  el TET y conectar al  ventilador . Tener en cuenta que se debe tener   el circuito ventilatorio armado y  conectado  previamente . 

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Verificar ubicación del TET mediante lo  siguientes puntos : Observar durante la ventilación expansión  torácica bilateral simétrica  Auscultación de campos pulmonares a la  altura de línea axilar media ( murmullo  vesicular simétrico ,  zona epigástrica y  por ultimo región anterior izquierda y   región anterior derecha . En niños siempre deben auscultar se en  líneas axilar para valorar entrada de aire Existe también un mejoramiento y   sostenimiento en sus signos vitales. La posición mas adecuada de TET es  en  el centro de la cavidad bucal. 

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Es recomendable marcar el TET inicialmente  con un fibron indeleble la profundidad en la cual  fue  colocado y en hoja de enfermería y cardex . La ubicación se verifica  además con placas  radiográficas su ubicación correcta es  de la  punta del TET a 3-4 anillos traqueales por  encima de la Carina ( 2,5-4cm ) La profundidad promedio es  en mujeres 20cm y  hombres 22cm  Insuflado de manguito de cuff su presión no  debe superar  los 25 mmHg. Y no debe ser  menor a 18 mmHg.se debe mantener  entre 18 y  22. 

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Control de verificación de TET ,  fijación ,  manguito de cuff, previo y post movilización ,   cambio de fijación exterior,traslados . Valoración y monitorización de constantes  vitales .   Auscultación de campos pulmonares su frecuencia aumenta  según inestabilidad  hemodinámica  Cuidados oculares lavado con sol fisiol.esteril  2 veces por turno instilación de colirios para  mantener  humedad y prevenir complicaciones  (irritaciones ,  ulceras ) Higiene bucal recomendable usar  colutorios  con clorhexidina al 20%	c / 6hs . 

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Aspiración de lago bucofaríngeo c/ 6hs Mantener hidratación de la piel y  mucosas labios con  cremas con vit A . Colocar parches hidrocoloides en zonas de apoyo y  en  rostros para las fijaciones de dispositivos ( TET ,  SNG ,  etc. .) controlar estado de la piel. Colocar colchón anti escara Rotar sensores de sato2 , cables de Mcc, etc.  Controlar y realizar curas de los accesos vasculares  venosos ,  arteriales y venosos periféricos según  normas de ECI de cada institución . Retirar todos los dispositivos que no se utilicen  (conectores , llaves de tres vías ,  sonda vesicales	etc.) la remoción de estos dispositivos estará mediada  por  normas e estabilidad y inestabilidad hemodinámica 

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La unidad del paciente de constar  con los elementos  esenciales para realizar  abordaje inmediato en caso de  extubacion accidental( TET ,  medicación inductora) la enfermera debe identificar  la medicación inductora así  como sus efectos farmacológicos Medicación inductora : rocuronio – acción depresora rápida ,   midazolan –ketamina acción rápida y  breve deprime  rápidamente el SNC , hipotensión arterial en mas frecuencia en  ansíanos y  hipovolemicos ,Etominato –  estabilidad  cardiovascular en sépticos insuficiencia suprarrenal ,   ketamina- eleva la PIC , Succinilcolina muy buena pero  en  algunos casos produce  hiperpotasemia ,en hepatopatías  puede prolongar se un bloqueo por 30`,Propofol accion rápida  produce  hipotensión de elección en el asmático arde  a la  administración . fentanilo da estabilidad hemodinámica ,   Alfentanil controla la T/ A –FC-la resistencia vascular sistémica Se debe valorar al paciente cuando se le suministra   analgosedacion continua su uso anticipa  a complicaciones  derivadas del tto . existen escalas protocolares para valorar 	la analgosedacion  a continuación se detalla  las escala mas usada : 

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RECOMENDACIONES GENERALES  PARA LPREVENCIÓN DE  INFECCIONES ENCIRCUITOS  VENTILATORIOS. 

Se sugiere que los circuitos ventilatorio se cambien  en  caso de estar visiblemente sucios ( tabuladuras y   humidificador ) Las tabuladuras del circuito se deben mantener  por  debajo de la cabeza del paciente para evitar  que la  condensación en las tabuladuras se introduzcan  en la vía  aérea del paciente. Los humidificadores se deben pre llenar  con agua  destila da estéril hasta la mitad o  según indicación del  fabricante Se debe controlar en cada guardia y  graduar la  temperatura de los humidificadores. 

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En pacientes por inestabilidad  hemodinámica con PEEP mayor a 10 se  recomienda  la utilización de circuitos  aspirativo cerrados  los mismos deben tener   un canal exclusivo de aspiración.  Se deben controlar y chequearpor  turnos  las conexiones y  correcta funcionalidad del  ventilador ,  bombas , empuja jeringas que  estén conectadas  suministrando  medicamentos al paciente ,  bajo ninguna  circunstancia apagar  ninguna alarma sin  valorar al paciente y su entorno. 

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El personal de enfermería debe  mantener  la unidad en orden en lo  concerniente a material que va a utilizar   y equipamiento electrónico necesario,   de esta manera favorecegenerar  espacio físico para trabajar  y a la  higiene,seguridad de un entorno. 

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PROECRI ,programa de actualización  en enfermería en cuidados críticos ,   modulo3. año 2017 VENTILACION MECANICA SATI- PANAMERICANA : Autor: SATI (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva) /  Guillermo R. Chiappero /  Fernando Ríos / Mariano Setten, Editorial: ... 

Cuidados de enfermería en pacientes sometidos a la ventilación mecánica

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