Scene 1

Taciana Moura Sales Oliveira Médica do Núcleo Interdisciplinar de Cuidados Paliativos do Instituto de Infectologia Emílio Ribas Médica do Case – Intermédica

Scene 2

Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de seus pacientes (adultos e crianças) e famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida. Previne e alivia sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais ou espirituais.

Scene 3

• A medicina ocidental tem transformado o
processo da morte de um evento pessoal e natural
a um onde as pessoas estäo debilitadas e sofrendo
por um longo periodo de tempo em hospitais de
alta tecnologia, sem a companhia de seus
familiares nem amigos, até a hora de sua morte.

Scene 4

Infecções e episódios febris estão entre as complicações agudas mais comuns experimentadas por pacientes  em fim de vida, e podem representar um evento terminal.

Scene 5

Ênfase no controle sintomático (e não na doença) Complexidade em definir/ avaliar uma infecção Realização e acesso aos exames Doentes não comunicantes Déficit cognitivo Dificuldade em identificar os sintomas

Scene 6

A decisão de prescrever ou não antimicrobianos no fim da vida deveria ser tomada como um componente do planejamento de cuidados avançados e, de preferência, documentada em diretivas avançadas e/ou enquanto discussão dos objetivos do cuidado.

Scene 7

Se o objetivo do paciente é prolongar sua vida tanto quanto possível ou até data específica (nascimento de uma criança, graduação de um filho), e os benefícios do uso de antimicrobianos superam a carga, considerar.

Scene 8

Pacientes têm o direito de descontinuar qualquer tratamento médico mesmo que efetivo. A continuação ou não de antibióticos é uma decisão médica altamente contextualizada no fim de vida e deveriam ser retirados de pacientes em  hospice  ou que desejam o foco no conforto.

Scene 9

Prdongatim of life
Evaluate and treat if
there is a non-futile
survival benefit
Goals of Care Discussion
Palliation
Symnmatic treatment
Targeted antimicrobal
therapy only when
there are symptoms
directly attributable to
an infection
Antimicrobial aWdance
Refrain from additional
diagnostic testing or
antrnicrobials
1. A algorithm for use of antimicrobial agents at the EOL that begins with
discussing antimicrobial use during a comprehensive goals-of-care discussion.

Antimicrobial Use at the
End of Life
Adam Baghban, MO, Manisha Juthani-Mehta,

Scene 10

Questões a serem respondidas antes de iniciar a antibioticoterapia

O paciente tem uma infecção? É clinicamente apropriado iniciar ou manter antibioticoterapia? Qual antibiótico será mais efetivo e menos prejudicial para o paciente?

Scene 11

15,6% dos pacientes levados a protocolo de cuidados de conforto, permaneciam com  atb , e 31% não tinham diagnóstico de doença infecciosa documentado.           ( Merel  SE, J  Palliat  Med 2016; 19:1210-4) Pacientes de um  hospice  recebendo  atb  há 7 dias, somente 15% tinham infecção documentada.          ( Albreicht  JS, J  Pain   Symtom   Manage  2013;46:483-90)

Scene 12

2) É clinicamente apropriado iniciar ou manter antibioticoterapia?

Pacientes em fim de vida, onde os objetivos do cuidado são manejo dos sintomas, melhora do conforto e otimização da qualidade de vida e não o prolongamento → evitar o início e a manutenção da antibioticoterapia. Considerar o tratamento de ITU e de candidíase  oroesofageana  para alívio dos sintomas de disúria e odinofagia respectivamente.    O impacto no tratamento de sintomas respiratórios é menos claro.    Reinbolt  RE et al. J  Pain   Symptom   Manage . 2005; 30: 175-82 Clayton J et al.  Palliat  Med 2003; 17: 44-8

Scene 13

published in final edited form as;
2010 July 12; 1102—1107. 181 _
Survival and Comfort After Treatment of Pneumonia in
Advanced Dementia
Dr Jane L. Givens, MO, MSCE, Dr Richard N. Jones, scD, Dr Michele L. Shaffer, PhD, Dr
Dan K. Kiely, MPH. and Dr Susan Mitchell, MO, MPH
Division of æth Israel Deacx»ness Me:'ical Center (Drs Givens aM E,Mchell), and
Hebrew SenuL1fe Institute fcr Research (Drs Givens, Jcmes, and Mitchell and Kiely),
Boston, B.'assachusetts, and of Public Health Sciences, Penn State
Hershey, Pennsylvania (Or Shaffer)

Pacientes que receberam antimicrobiano tiveram maior sobrevida dos que aqueles não tratados. Sem diferença entre as diferentes vias de administração (oral, IM, IV).

Scene 14

Perto de 90% dos pacientes hospitalizados com câncer avançado, 42% dos pacientes em clínicas de repouso com demência avançada e aproximadamente ¼ dos pacientes em  hospice , cujo objetivos do cuidado é o conforto, receberam antibióticos durante as últimas semanas de vida

Mitchell SL et al. JAMA  Intern   Med  2014; 174:1660 Albrecht JS et al. J  Pain   Symptom   Manage  2013; 46:483

Scene 15

Chstrdivm diffc&
resist•nt
organisms
Older
Adults
Of Anthxrou use
Advanced cancer
Ihuentia
Figure 1.
Gut mkrobe evsb•bsis
Factors surrounding antimicrobial use at the end of life for older adults with advanced cancer.

Scene 16

J.MERuxr10.N:
A. Rea:Üess goals of care
B, tt-erages that 'w Ud
With care
C E-olain Out nfEtions aeccvmt-nmas the
Od of Ite apocoachæ end are tre
tgminal
O. Oscribe need foc re-h09nalizatiors and
proczs for of 5tsp«ted nfection
Cbbod draws, nocgraphs)
E. ESPLain the and risk ofantirnkreb01
tt•erapv for sæpected dectjon
F. Deermere vheth•y anttrnrrob"ls as a
tterape.ncor prcVVfOctE
achP.•e the stated of care
G. apgoach
A
B.
C.
O.
F.
G.
OUTCOMES:
Sympem relkf
Antirnkrobial
Goals of care met
AntimkrobiaE
when
incoæist<lt with pals
of care
QIEIO of life
Feelirvs of Tess
of
msplt*ations
Figure 2. Overview of proposed health literacy
intervention and outcomes among older advanced
cancer patients receiving palliative care during the
second hospitalization for clinical decompensation.

Scene 17

45.868 pacientes que morreram com choque séptico. 15.370 pacientes tiveram abordagem com cuidado paliativo. Cuidado paliativo foi associado com tempo médio de permanência mais curto, custo hospitalar total menor e custo hospitalar diário menor.

Association between Palliative Care and End-of-Life Resource Use for
Older Adults Hospitalized with Septic Shock
Jaso•l H. Malw12, Christog:her M. Worsham'•3, Bruce E. Landm2A4, md P. Stevens'2
Di'åsicn of Pulrrmary, Oiticd Care , and Sæp 2Beth Center arri
Mexica Mzsæhusetts

TaNe Z in FTW
IPTW
LOS. d.
Tota hosøtd costs. of
Daly tospitd cwts. of doaus.
Tota hosøtd costs. ttu..saxs of
Daly tosprtd costs. thmsancS ot doUus, "nn
No Care
13.1
768
13.0
766
Paliats•e care mnerence D&rence
12.0
69.7
11.9
682
58
-7.1
-0.31
-1.1
-0.32
coml
<0.001
<0.001
«0.001
0.001
—1.4 to —0.9
-85 to -5.2
-042 to -0.20
—138 —088
-106 to -62
-OAO to -0.21
O&itOn CI • IPTW LCS • s by.

Scene 18

87.581 sobreviventes de sepse que tiveram alta para atendimento domiciliar, 56% tinham 75 anos ou mais, 79% eram brancos não hispânicos e 55% eram do sexo feminino. 27% morreram em uma ano após a alta. Entre os falecidos 68% foram hospitalizados nos últimos 30 dias de vida. Fatores relacionados com mortalidade em um ano: diagnóstico de câncer, múltiplas dependências para as AVD ou AIVD e estado de saúde ruim.

Risk Factors for Long-term Mortality and Patterns of Care
Among Medicare Sepsis Surviv«s Discharged to H«ne Health Care

Scene 19

Scene 20

Scene 21

3) Qual antibiótico será mais efetivo e menos prejudicial  para o paciente?

Infecções são mais frequentes pois são imunossuprimidos pela doença de base ou pelo tratamento O sítio mais comum de infecção bacteriana varia entre pulmões e trato urinário. Geralmente oferece pequena melhora no controle de sintomas, é melhor para sintomas de infecções do trato urinário.

Scene 22

Clinical Infætgg•4Wectious Diseases Advance
IDSA FEATURES
Implementing an Antibiotic Stewardship Program:
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the Society for Healthcare Epidemiology of America
TW' F. Sn E. Lili"' M. MacDougall.' N. Sehueü.s J. ArBn Timo*' R
T, Neil O. W. N. S.
Gregory J. Moran." *linda Neuhauser." Jason G. Newland.g Civistopher Matåew H. Samore.n Susan K. and Kavita K.

Quality
(certainty)
of evidence
Patients'
values &
preferences
Balance
between
benefits, harms,
& burdens
Resour ces
and cost

Scene 23

Idade avançada Doença avançada Esteróides Imunossupressão pela doença ou tratamento ECOG status 3 e 4 Evidência de disfunção orgânica Achados clínicos de infecção severa Distorção anatômica no sistema orgânico afetado (DPOC, tumor de bexiga)

Scene 24

História de alergia a drogas Tempo de antibiótico Se infecção grave, dar pelo menos 24 horas de antibiótico endovenoso. Embasamento consistente se há necessidade de  atb  parenteral por tempo prolongado.

Scene 25

Se não melhorar em 48 horas, discutir com infectologista. Adequar terapia assim que cultura disponível. Lembrar da reação cruzada em 15-20% das pessoas entre penicilinas, cefalosporinas,  carbapenemicos  e  monobactam .

Scene 26

Scene 27

Metadona x Levofloxacina Meropenem x Ácido valpróico Fenitoína x Metronidazol SMX-TMP x Haloperidol

Scene 28

Em um grande estudo prospectivo a maior taxa de diarreia associada ao uso de antibióticos foi na unidade geriátrica (7,1%). Metade dos pacientes eram positivos para  Clostridioides   difficile . Wistrom  J et al.  Frequency   of   antibiotic-associated   diarrhoea  in 2462  antibiotic-treated   hospitalized   patients : a  prospective   study . J.  Antimicrob   Chemother  2001; 47 (1):43-50

Scene 29

Carga imposta pela avaliação e tratamento

Scene 30

Aquisição de organismos  multi-resistentes

https://tse4.mm.bing.net/th?id=OIP.CgA87zPWzvgGWRNMO0dcNwHaEb&pid=15.1&P=0&w=254&h=153

Scene 31

Importantes questões no processo incluem:

Quais são as questões clínicas essenciais que estamos tratando? Quais são as escolhas clinicamente razoáveis? Quais os prós e contras das opções de tratamento? Qual é a probabilidade de sucesso do tratamento, e quão confiantes nós estamos nesta estimativa? A família é agora um participante informado, com entendimento desta decisão? Que papel a família deve desempenhar na tomada de decisão? Como a decisão afetará a vida do paciente? O que a família acha que é a decisão mais apropriada para o paciente?

Scene 32

Scene 33

?erdemos a bhlhø
mas
essvpbsmfdeo
de csisfnciaul.
Nos AWARE!

Scene 34

• O que se sabe?     Que a infecção é prevalente     Que o uso de antibiótico é comum • O que não se sabe      Benefícios (sintomas, qualidade de vida)      Impacto ( C.difficile , efeitos adversos, interações)      Preferências (doente, cuidador)

Diagrama

Descrição gerada automaticamente com confiança baixa

Scene 35

“It  is   noteworthy   that   serious   infections   may   produce   sedation   leading   to  a  peaceful  death,  whereas   the   administration   of   antibiotcs   can   prolong   the   process   of   dying   and   thereby   paradoxically   increase   the   experience   of   suffering ” Ahronheim  JC et al.  Treatment   of   the   dying  in  the   acute   care  hospital.  Advanced   dementia   and   metastatic  câncer.  Arch . Intern. Med. 1996; 156:2094-2100.

Scene 36

Muito obrigada!
taci.bi@yahoo.com.br
"A good head and a
good heart are
always a formidable
combination"
Nelson Mandela

Cuidados Paliativos e Sepse

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