Scene 1

Prestar una atención de la salud segura y de elevada calidad supone una interacción entre la conducta disciplinada y regulada y la adaptación y la flexibilidad necesarias .  Las normas y los procedimientos nunca son una solución total a los problemas de seguridad y, a veces, es necesario apartarse de los procedimientos de referencia en busca de la seguridad.

Scene 2

2. Cumplimiento de los estándares: atención normal con imperfecciones

3 . Atención poco fiable/calidad deficiente. El paciente escapa al daño

4. Atención deficiente con probable daño leve, pero en general beneficiosa

5. Atención en la que el daño mina el beneficio obtenido

1.Atención  prevista por los  estándares

Scene 3

ULTRAADAPTATIVO Aceptar el riesgo Prioridad a las estrategias de adaptación y recuperación

Contexto: Correr riesgos es lo esencial de la profesión Modelo de seguridad: resiliencia, pericia y tecnología La formación mediante el aprendizaje

ALTA FIABILIDAD Gestionar el riesgo Prioridad a las estrategias de adaptación y procedimientos

El riesgo no se busca pero es inherente a la profesión Faculta al grupo en protección mutua, adapta e interpreta el entorno Formación en equipos para rutinas flexibles ante amenazas

ULTRASEGURO Evitar el riesgo Prioridad a las estrategias de prevención

El riesgo se evita todo lo posible Faculta a las autoridades normativas; evitar expo al riesgo  innecesarios La formación en equipos para aplicar procedimientos : rutina y urgencias

Medicina innovadora Centros de traumatología

Cirugía programada Atención a enfermos crónicos

Scene 4

Asumir que hay riesgos Hacernos cargo por ello Saber que muchos son evitables Trabajar en la prevención de riesgos o eventos adversos “evitables”: conociéndolos, analizándolos y destinando recursos

Can We import improvements from
industry to healthcare?

Scene 5

Identificación Análisis Planes de acción

E s  el conjunto de actividades destinadas  a identificar , evaluar y reducir o  eliminar  el riesgo de que se produzca un  evento adverso.

Scene 6

Frecuente Infrecuente Raro Probable Ocasional

Muerte Intervención médico  qx Prolongación de la estancia Amenaza de muerte Discapacidad permanente o total

Catastrófico Pequeño Insignificante Importante Moderado

Scene 7

Riesgo Bajo *   Importante *** Moderado **   Intolerable ****

Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico Frecuente ** ** ** **** **** Probable ** ** ** *** *** Ocasional * ** ** ** *** Infrecuente * * ** ** *** Rara * * ** ** **

Scene 8

Planes de acción y control de riesgo:  riesgo vs evitabilidad

Evitable Reducible Inevitable Intolerable **** Planes de prevención Planes de reducción Planes de Mitigación Importante *** Moderado ** Bajo *

Scene 9

Hombre pensando caricatura: imágenes, fotos de stock libres de derechos |  Depositphotos

¿Por qué los profesionales de la salud asumimos riesgos? ¿Qué riesgos son inasumibles? ¿Que actitud tenemos ante las “normas”           y “protocolos”? ¿Por que nos saltamos las normas?

Scene 10

Una Persona Que Está Utilizando La Lupa Fotos, Retratos, Imágenes Y  Fotografía De Archivo Libres De Derecho. Image 15405016.

En el modelo de gestión de riesgo propuesto, lo más importante cuando surge un problema no es ¿quién? lo ha producido, sino:   ¿qué lo ha ocasionado?,  ¿cómo?  ¿cuándo? ¿dónde? ¿por qué? y      ¿cómo se podría haber evitado?

Scene 11

Un varón de 65 años fue medicado con warfarina hace 4 meses. Es hipertenso y por dolores de cabeza toma algunas aspirinas. Comienza una mañana con vómitos con sangre y es internado, determinándose que el paciente había tomado una dosis excesiva de warfarina durante 4 meses. Ni el paciente ni sus cuidadores recordaban haber recibido advertencias acerca de alimentación adecuada o interacciones con otros medicamentos. Además no tenían la dosis prescripta en forma escrita.

La internación es un evento adverso? o el comienzo de su recuperación? Si analizamos el evento encontramos una falla en un momento determinado? O un camino del paciente que llevo a este momento?

Presentación de PowerPoint

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