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ARTICULO DE REVICION DESCRIPTIVO  Neuropatía diabética

Caichoca  Mamani Luis Alberto Choque Zambrana Abigail Belinda   Huanca Ayaviri Rodrigo Jaime Duran Santander German Franco  Navarro Iñiguez Alejandra  Adriana Payllo   Viracochea  Luz Mabel   Peña  Fernandez   Maria   Jose   Portanda  Paco  Jhulisa   Jhoseth Rojas  Garcia  Luis Fernando  Vallejos Castro  Madelyn  Patricia

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La diabetes mellitus es un trastorno producido como consecuencia de la hiperglucemia.  Sus criterios diagnósticos son:  Glucosa plasmática en ayuno mayor o igual a 126mg/dl Glucosa plasmática al azar mayor o igual a 200mg/dl más síntomas propios de la diabetes cifras plasmáticas de glucosa mayor o igual a 200mg/dl luego de una prueba de tolerancia a la glucosa vía oral.

La neuropatía diabética es una de las complicaciones micro vasculares más comunes de la diabetes mellitus, se puede definir como la existencia de signos o síntomas de disfunción de nervios periféricos como consecuencia de la pérdida progresiva de fibras nerviosas.  la neuropatía diabética se ha convertido en el principal factor que altera la cicatrización de las heridas, favorece la disfunción cardiovascular y eréctil. En nervios periféricos caracteriza una pérdida progresiva de la fibra nerviosa. Con síntomas de sensación de hormigueo, pérdida de la sensibilidad y la disminución de los reflejos

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Clasificación de la Neuropatía Diabética .

En base al nivel de afectación:  Neuropatía somática y neuropatía autonómica. Desde un enfoque clínico: Sin neuropatía, Con neuropatía. Si consideramos la forma de su aparición: Aguda sensorial y Crónica sensitivo-motor

Neuropatía Somática (Focales y multifocales ) Mononeuropatia .  Neuropatías Craneales.  Amiotrofia Diabética  Radiculoneuropatia  Troncal.  Polineuropatia   Neuropatía somática Difusa,  Polineuropatia  Sensitivo-Motora Distal Simétrica

Neuripatia   Autonomica Neuropatía Autonómica o Visceral.  Neuropatía autonómica cardiovascular

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Dolor Urente Intenso Dolor Distal De Pies Y  Ortejos ,  Parestesias,  Ardor Entumecimiento Hiperalgesia. La ansiedad tiene un efecto neurotóxico también se ha señalado un mecanismo en el que los síntomas de ansiedad y de estrés aumentan las concentraciones de glucosa en la sangre

Se debe realizar una anamnesis de forma detallada y tener mucho énfasis en la exploración física  La Asociación Americana de Diabetes (ADA), recomienda realizar screening (cribado) después de 5 años de hecho el diagnóstico y luego una vez al año en pacientes con DM1.

Para El Dolor  Neuropático .-  Se han utilizado antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la absorción de  recaptación  de serotonina y noradrenalina y fármacos anticonvulsivantes No se recomienda como tratamiento de primera línea a los analgésicos, tramadol u oxitocina

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ESTUDIANTES DE LA FCS CARRERA MEDICINA PARALELO 4º ^A^

Conocer la enfermedad crónica de la neuropatía diabética desde el punto de vista fisiopatológico, analizar el tratamiento y calidad de vida en personas que cursan o están propensas a dicha enfermedad

Analizar la neuropatía diabética desde un enfoque fisiopatológico Determinar el riesgo de complicación neuropatía periférica  Conocer el riego que presenta neuropatía diabética en pacientes que presentan diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2  Analizar el tratamiento y calidad y calidad de vida de los pacientes con esta enfermedad  Ampliar los conocimientos sobre neuropatía diabética  Conocer la prevalencia de neuropatía diabética en América latina

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5 . ESTRUCTURA INTRODUCCION                     NEUROPATIA DIABETICA

Padecimientos con mayor prevalencia en nuestro mundo.

S egún la OMS es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no logra producir suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza de forma eficaz la insulina que produce.

No controlada tiene como efecto la hiperglucemia

A nivel mundial existen alrededor de 442 millones de personas con diabetes, es decir 1 de cada 11 personas.  El 4 % ha presentado depresión o ansiedad  En Ecuador afecta a 1,3 millones de personas, siendo también la segunda causa de muerte en mujeres y tercera en hombres . La prevalencia de NDP al momento de diagnóstico de DM no ha sido determinada previamente en el Perú. La prevalencia de NDP en pacientes ambulatorios, que en promedio han vivido 10 años con la enfermedad, es alta en Lima (56 %) y otras poblaciones latinas (39,9 %).13,14

En el Perú, ninguna de las técnicas básicas para diagnóstico de DM de la OMS esta disponible ampliamente

A raíz de esta realidad y al hecho que la DM presenta un curso silente en muchos casos, esta enfermedad no se detecta tempranamente

La  NEUROPATÍA DIABÉTICA  es una de las complicaciones más frecuentes de esta enfermedad

Que la afectación de todos los nervios debido a la hiperglucemia provoca alteraciones funcionales, morfológicas y morbilidad clínica

Siendo de gran importancia el estudiar los mecanismos fisiopatológicos como el nivel de glucosa, duración de la diabetes o el daño neuronal para así poder realizar diagnósticos acertados y aplicar tratamiento efectivos que mejoren la calidad de vida de un paciente diabético con esta complicación

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Neuropatia   Diabetica   La neuropatía diabética es una de las complicaciones microvasculares más comunes de la diabetes mellitus, se puede definir como la existencia de signos o síntomas de disfunción de nervios periféricos como consecuencia de la pérdida progresiva de fibras nerviosas  Según la American Diabetes  Association  (ADA): “Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con diversas manifestaciones clínicas Así mismo explica que el reconocimiento de forma temprana y el manejo adecuado es importante

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Fisiología general de la célula nerviosa Los axones de los nervios sufren un proceso de  mielinización  que depende de los  oligodendrocitos  en el SNC y de las células de  Schwann  en el SNP. La sinapsis tiene dos partes: la  presináptica  y la  postsináptica . La información que se transmite se da al inicio en forma de impulsos eléctricos que van a recorrer el axón y en la terminal se convierten en señales químicas que van a cruzar la hendidura sináptica y que la membrana  postsináptica  se vuelve nuevamente a convertir en una señal eléctrica.  La alteración de la función de la transmisión sináptica explicaría algunos trastornos en la percepción del dolor en los pacientes con neuropatía diabética .

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Hiperglucemia induce daño tisular La patología en nervios periféricos caracteriza una pérdida progresiva de la fibra nerviosa, esta empieza en fibras pequeñas y le siguen las grandes. Cuando las fibras largas empiezan a mostrar pérdida temprana de la conducción del nervio con una disminución de sus terminales nerviosas ocasiona la sensación de hormigueo, pérdida de la sensibilidad y la disminución de los reflejos; esto se observa a niveles iniciales en pies y luego asciende a otras zonas, particularmente las manos .

Neuropatía diabética - Clínica del Dolor COMEDEM

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Hiperglucemia. En base a mucha evidencia se conoce que la duración de la hiperglucemia y el grado de esta asociado a la intensidad de la neuropatía . “Una hiperglucemia sostenida incrementa la vía de los polioles, glucosilación no enzimática de proteínas estructurales, estrés oxidativo, actividad de la cinasa C y de la vía de la  hexosamina

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VIA DE LOS POLIOLES PROTEINA CINASA C VIA DE HEXOSAMINA Cuando hay hiperglucemia el exceso de glucosa se convertirá en sorbitol debido a la aldosa   reductasa     y   debido   a   que   el   sorbitol   no   logra   difundirse   con   facilidad   al   exterior de la célula, esta acumulación causa toxicidad celular  La hiperglucemia a nivel intracelular incrementa la síntesis de Diacilglicerol que es un   cofactor   determinante   para   la   proteína   cinasa   CCuando   esta   proteína   es   activada, ocurre en consecuencia una serie de efectos en la expresión génica La hiperglucemia intracelular se metaboliza en la mayor parte mediante la glucólisis, la misma que genera residuos de treonina y serina de factores de transcripción. Esto provoca cambios a nivel patogénico en la expresión génica

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FACTORES VASCULARES La existencia de una reducción de la irrigación sanguínea en el tejido nervioso forma parte de la fisiopatología de la ND. Lo que a su vez lleva a una isquemia y eso al deterioro de los nervios  ESTRÉS OXIDATIVO El daño oxidativo se presenta cuando hay un crecimiento de la concentración de  moléculas oxidantes Se  ha demostrado ampliamente que la hiperglucemia, tanto intra como extracelular, genera una mayor producción de radicales libres (RL), principalmente el radical O2., y con ello se incrementa el daño por EO FACTORES INMUNOLOGICOS E INFLAMATORIOS En las neuropatías diabéticas la inflamación crónica es un rasgo característico, pues los marcadores inflamatorios circulantes se elevan en pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Estos valores de marcadores inflamatorios logran predecir la aparición y así mismo la progresión de las complicaciones diabéticas

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Diabetes Tabaquismo Hipertension  arterial Obesidad Dislipidemias Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Indice  de Masa Corporal IMC

Consumo excesivo de alcohol Hiperglucemia descompensada Edad avanzada Predisposicion   genetica Sistema inmunitario Alteraciones  metabolicas  (relacionadas al acumulo de sorbitol y fructosa dentro de las  celulas  nerviosas) Talla elevada

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Dolor urente intenso Dolor distal de pies y  ortejos Parestesias Ardor y entumecimiento Hiperalgesia

EVOLUCDON DE LA ND
En etapas mas avanzadas, el
constante.
Finalmente, se desarrolla una
Inicialmente: Dolor y
neuropatia
hormigueo intermitente en
uando se pierde Ia sensaciån
Ias extremidades
en el area

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La ansiedad tiene un efecto neurotóxico a través de radicales reactivos que afectan la plasticidad sináptica y la morfología de las dendritas.  ●Se evidencio una relación entre el estrés oxidativo celular y regulación de la ansiedad. Estos mecanismos se presentan de manera proporcional al progreso de la enfermedad.

Diagnóstico. 	Alodinia. -	 Arreﬂexia . -	Disestesia. -	Hipostesia. -	 Déﬁcit  motor. Realizar una anamnesis de forma detallada teniendo una inmensa variedad de sintomatología: -	Síntomas sensoriales los que se definen como negativos y positivos. -	Síntomas motores a nivel de debilidad distal .

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- Síntomas autonómicos muchos trastornos: la sudoración, alteraciones pupilares, urinarios, gastrointestinales y sexuales. Pruebas especificas:  Evaluación de fibra nerviosa pequeña: Test de Temperatura, Sensibilidad Táctil y Dolorosa.  Evaluación de fibra nerviosa grande: Test de vibración, monofilamento y propiocepción. - Evaluación de signos motores: Reflejos, fuerza motora y equilibrio.    Es importante destacar que el Test de monofilamento, para detección de NDP, con sensibilidad de 53%, (no recomendada como prueba única para confirmar o descartar esta patología).

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e Edad (aios)
e Sexo
- Femenino
Masculino
e Tiempo de diagnöstico (dias)
e Peso (kg)
indice de masa corporal (kg/m2)
Glucosa basal (mg/dL)
Hemoglobina glicosada (%)
Presiön arterial sist61ica (mmHg)
e Presiön arterial diastölica (mmHg)
e Neuropatia
- Presente
- Ausente
12,3
59 (61,5 0/0)
37 (38,5 0/0)
29,5 ± 28,6
75,6 ± 15,5
30,2 ±
233 ± 134,4
9,90 ±
114,1 ± 15,0
69,9 ± 10,4
80 (83,3 0/0)

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Antidepresivos Inhibidores de la absorción de recaptación de serotonina y noradrenalina Fármacos anticonvulsivantes Analgésicos

El tratamiento consiste  en controlar los niveles de azúcar en la sangre con el uso de medicamentos

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fármacos tricíclicos se han utilizado para el dolor neuropático del diabético

Inhibidores de la absorción de recaptación de serotonina y noradrenalina

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Fenitoína                               Gabapentina	 Pregabalina

Prestat
PREGABALINA 150 mg
Lea gö
40 comprimidos

Gabapentina
Cäpsulas
400 mg
Caja con 15 cåpsulas

FENITOINÄ
(Fenitoina Sidica 100 mg / 2 011)
Caja 10 ampollas
Soluciön inyectable intravenosa

Tramadol 50
Tramadol Clorhidrato 50 mg. Capsu,'as
ADWVO
c*psvlas
Via de

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METODO   Se utilizaron vari a s  revisiones   de  artículos publicados  en   paginas  de internet  como   en  pubmed  , Scielo , Google académico ,  dialnet   la búsqueda que se realizo se obtuvo de publicaciones reciente sobre la neuropatía diabética entre los artículos que pudimos recolectar mencionan la relación con la neuropatía diabética en paciente con diabetes, la prevalencia en estos últimos años de neuropatía diabética , diagnostico y tratamiento actualizado de neuropatía diabética  de los 10  articulos  que pudimos obtener realizamos un resumen de los datos mas relevantes e importantes de los artículos para crear un articulo de revisión y posterior su discusión y  conclusion

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DISCUSIÓN :  La diabetes se convirtió uno de los padecimientos con mayor prevalencia en el mundo, produciendo altas tasas de morbilidad y mortalidad.  Según la Organización Mundial de la salud, es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no logra producir o utilizar de forma eficaz la insulina que produce, al no ser controlada nos lleva a una hiperglucemia, que con el paso del tiempo daña muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos  En el presente artículo se da a conocer sobre la neuropatía diabética que presenta una de las complicaciones más comunes de la diabetes mellitus, se puede definir como la existencia de signos o síntomas de disfunción de nervios periféricos como consecuencia de la pérdida progresiva de fibras nerviosas. Según la American Diabetes  Association  (ADA): “Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo de trastornos con diversas manifestaciones clínicas  en  las  cuales  es  importante  el reconocimiento de forma temprana y el manejo adecuado. Actualmente la Neuropatía Diabética no se comprende del todo, sin embargo, este se basa en la desmielinización segmentaria y la degeneración axonal, de forma inicial en  ﬁbras  nerviosas pequeñas con una progresión a  ﬁbras  de mayor calibre.

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Se determinó que contribuyen al desarrollo el tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad, dislipidemias, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, índice de masa corporal (IMC), consumo excesivo de alcohol, hiperglucemia, edad avanzada, predisposición genética, sistema inmunitario, alteraciones metabólicas relacionadas con la acumulación de sorbitol y fructosa dentro de las células nerviosas y talla elevada. A través de una clasificación adecuada de las neuropatías diabéticas se hace posible distinguir las consecuencias clínicas en cada situación. Existen muchos tipos de neuropatías y en general todas las clasificaciones son útiles y necesarias de conocer para poder determinar cuál es la que corresponde a cada paciente. A pesar de que la diabetes y su gravedad constituyen el eje fundamental del desarrollo de la neuropatía diabética existen diversos factores de riesgo independientes añadidos como la obesidad, HTA o alteración en lípidos que son de mucha importancia controlar, para que el cuadro del paciente no empeore más.

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C ONCLUSIÓN GENERAL La revisión de artículos realizada determino que la  neuropatía diabética es un daño en los nervios que puede ocurrir en personas con diabetes un nivel de glucosa en la sangre alto puede perjudicar los nervios de todo el cuerpo. Puede afectar hasta el 50 % de las personas con diabetes. Según los nervios afectados, los síntomas de la neuropatía diabética pueden variar desde el dolor y el entumecimiento de las piernas y los pies hasta problemas con el sistema digestivo, las vías urinarias, los vasos sanguíneos y el corazón.  Es posible prevenir la neuropatía diabética o reducir su progreso con un control constante de la glucosa en la sangre y un estilo de vida saludable .

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CONCLUSIÓN  1  Se llegó a explicar las características del sistema nervioso,  por que ayuda a entender cómo la alteración de la función de la transmisión sináptica afecta en la percepción del dolor en los pacientes con neuropatía diabética

CONCLUSIÓN 2 La hiperglucemia desencadena diversos factores en la vía de los  polioles  ,vía de  hexosamina  y en la  proteína  cinasa  C, todos estos mecanismos terminan favoreciendo   el  daño  en la fibra nerviosa  y agravando la  neuropatida  diabética.

CONCLUSIÓN 3 El estrés oxidativo altera los niveles de azúcar por disfunción pancreática y resistencia a la insulina incrementando los radicales libres esto se acompaña además de la disminución de las defensas antioxidantes  naturales,las  especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno afectan a diferentes tejidos y órganos del organismo del diabético .Esto provoca que  las terminaciones nerviosas padezcan falta de oxígeno y nutrientes, que acaba por destruirlas poco a poco.

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CONCLUSION 4 La inflamación en las neuropatías diabéticas es una característica pues los marcadores inflamatorios están elevados en la diabetes tipo 1 y 2 Estos valores de marcadores inflamatorios logran predecir la aparición y así mismo la progresión de las complicaciones diabéticas también se demostró que  los anticuerpos localizados en los axones promueve la apoptosis neuronal

CONCLUSION 5 la neuropatía se va dividiendo de acuerdo ala base del nivel de la afección como también la cantidad de neuronas afectadas la neuropatía diabética puede aumentar su frecuencia además de diabetes es el tabaquismo hipertensión arterial mal controlada obesidad  dislipidemia   hipertrigliceridemia  hipercolesterolemia consumo excesivo de alcohol edad avanzada

CONCLUSION 6 la neuropatía se caracteriza con un dolor urente intenso dolor distal de pies parestesias ardor y entumecimiento hiperalgesia también se describe que en personas diabéticas es más frecuente encontrar síntomas psicológicos ya que la neuropatía diabética con el dolor crónico produce malestar emocional , sueño , mal humor y en si síntomas ansiosos  tambien  resaltar que la complicación mas frecuente es el pie  diabetico  lo que aumenta aun mas los síntomas ansiosos y depresivos

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CONCLUSION 7 para el diagnóstico de la neuropatía diabética usamos varios métodos entre ellos se puede destacar una buena anamnesis y en la exploración física como síntomas sensoriales (entumecimiento, sensación de tener guantes, etc.) síntomas motores (dificultad de subir gradas levantar brazos ) síntomas autonómicos (piel seca incapacidad de acomodación del cristalino, tenesmo urinario , etc. )y es importante realizar el test de monofilamento 5 años después de haber diagnosticado diabetes mellitus tipo 1 y2 o también cuando hay síntomas de intolerancia a la glucosa también se puede usar para el diagnostico la biopsia de piel este es un examen invasivo que necesita de un laboratorio especializado

CONCLUSION 8 el tratamiento mas recomendado para la neuropatía diabética es : antidepresivo tricíclico ( amitriptilina  e  Imipramina  ) inhibidor de la absorción de  recaptación  de serotonina y noradrenalina ( duloxetina  ) fármacos anticonvulsivantes ( fenitoína   gabapentina  ) se debe también analizar de los fármacos las contraindicaciones y tolerancia de los pacientes a los fármacos que usamos.

ARTICULO DE REVICION DESCRIPTIVO Neuropatía diabética

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