Bilan lipidique

fibrates ppAR a Hépatocyte t APO A-I, APO A-II transportreverse du cholestérol action hypocholestérolémiante régulation de l'expression des genes Chylomicron VLDL triglycérides Vaisseau sanguin APO Apo C-lll t LPL (cæur + muscle action hypotriglycéridémiante.

2- Fibrates. Fenofibrate : Lipanthyl ® Diminuent la synthèse hépatique et augmentent le catabolisme des VLDL Fixation sur des récepteurs nucléaires (PPAR) apparentés aux récepteurs des hormones stéroïdes Augmentent la lipolyse par stimulation de la lipoprotéine lipase.

Fraction lipidique concernée = S tatines Cholestérol total ↓ de 20-50% Cholestérol LDL ↓ de 15-60% Cholestérol HDL ↑ de 5-12% Triglycérides ↓ de 15-30%.

Fibrates — Effets indésirables Troubles digestifs : nausées, diarrhées, Rarement, lithiase biliaire. Augmentation des transaminases. Quelques hépatites. Rarement myalgies, rhabdomyolyses surtout si insuffisance rénale ou hypoalbuminémie. Augmentation de la créatininémie (effet sur la sécrétion tubulaire..

3. Les résines échangeuses d’ions La cholestyramine et le cholestipol sont des résines échangeuses d’anions, non absorbables. Elles lient les acides biliaires dans l’intestin inhibant ainsi leur réabsorption et stimulent donc indirectement leur formation. Aux doses nécessaires (3*10-15 grammes/jour), les résines provoquent des troubles intestinaux. Elles empêchent l’absorption de graisses et de vitamines liposolubles (A, D, E et K). Dans l’intestins, elles absorbent certains médicaments comme les glycosides cardiaques, les antivitamines K et les diurétiques et diminuent ainsi leur biodisponibilité. La consistance sableuse des résines échangeuses d’ions est ressentie par l’utilisateur comme très désagréable..

3. Résines échangeuses d’ions. Colestyramine : Questran ® Colsevelam : Cholestagel ® (03/2004) Diminue l’absorption intestinale du cholestérol alimentaire Bloque le cycle entéro-hépatique des acides biliaires et du cholestérol Augmente la demande hépatique en cholestérol pour la synthèse des acides biliaires  augmente l’expression hépatique des récepteurs aux LDL Diminue l’absorption des vitamines liposolubles et de certains médicaments (prise hors des repas et intervalle de 2H avec les autres médicaments).

Impact sur le bilan lipidique. Fraction lipidique concernée Résines Cholestérol total ↓ de 7-10% Cholestérol LDL ↓ de 15-18% Cholestérol HDL ↑ de 3% Triglycérides ↑ de 5%.

4. Les stérols végétaux ( phytostérols ). Le β-sitostérol a une structure chimique similaire à celle du cholestérol. C’est le cholestérol du monde végétal. Une fois ingérés, les phytostérols se mêlent au cholestérol dans l'intestin, prennent sa place et l'entraînent davantage dans les selles. Le cholestérol est donc moins absorbé par l'intestin et donc moins présent dans le sang. La fonction des stérols dans les plantes est identique à celle du cholestérol chez l’homme qui consiste au maintien de la structure et du fonctionnement de la membrane cellulaire. Chez l’homme, le β-sitostérol réduit le taux de cholestérol dans le sang. Le ß-sitostérol est un stéroïde végétal qui n’est pas absorbé par voie orale et peut, à dose suffisante, empêcher l’absorption entérale du cholestérol..

Alimentation équilibrée Alimentation équilibrée Alimentation enrichie en phytostérols -10 -20 -30 -40 Alimentation équilibrée Traitement par des statines Alimentation enrichie en phytostérols.

Figure 2 : ,lfécanisme d 'acron des stérols végétatcx.

5- Acide nicotinique Niaspan ®. AMM : 28/09/04 Acide nicotinique : Niaspan ® 375, 500, 750 ou 1000mg, libération prolongée Augmentation progressive des doses jusqu’à 1000-2000mg/j ( sinon flushs, prurit et toxicité hépatique).

Acide nicotinique AMM : 28/09/04 Acide nicotinique : Niaspan@ 375, 500, 750 ou 1000mg libération prolongée Augmentation progressive des doses jusqu'å 1000-2000mg/j (sinon flushs, prurit et toxicité hépatique) Action directe sur la fibre lisse artériolaire Action hypocholestérolémiante : effet sur le métabolisme des catécholamines, oxydation accrue du cholestérol (augmentation du taux et de l'activité des enzymes respiratoires (NAD, NADP)).

Niaspan : impact sur le bilan lipidique. Fraction lipidique concernée Acide nicotinique Cholestérol total ↓ de 10-20% Cholestérol LDL ↓ de 8-22% Cholestérol HDL ↑ de 16-26% Triglycérides ↓ de 11-34%.

6. Inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol.

Ezetimibe : impact sur le bilan lipidique. Fraction lipidique concernée Ezetimibe Ezetimibe+Statine (vs placebo+statine) Cholestérol total ↓ de 13% Cholestérol LDL ↓ de 19% ↓ de 25% Cholestérol HDL ↑ de 3% Triglycérides ↓ de 8%.

7. Rimonabant : Acomplia ®. AMM pour début 2006 retiré du marché en 2008 (effets psychiatriques sévères) Antagoniste des récepteurs CB1 des cannabinoïdes endogènes Récepteurs CB1 : rôle crucial dans la régulation de la masse corporelle (traitement de l’obésité) dans la régulation du métabolisme lipidique (traitement des dyslipidémies) Dans la résistance à l’insuline (traitement du diabète de type II) Dans la sensibilité à des modulateurs positifs comme la nourriture et le tabac (anorexigène, sevrage tabagique).

Essais thérapeutiques. Réduction du tour de taille de 6,1-7,1 cm au bout d’un an Perte de poids de 6-7 kg au bout d’un an Chez des patients atteints d’un syndrome métabolique (3 des 5 critères) : Tour de taille F>88cm ou H>102cm TG>1,5g/l HDL- chol H<0,5g/l ou F<0,4gl Glycémie >1,1g/l TA > 130/85mmHg Diminution du nombre de patients atteints par ce syndrôme Augmentation de la sensibilité à l’insuline Augmentation du cholestérol HDL Diminution des TG.

Conclusion. Le bilan lipidique est a interpréter en fonction du nombre de facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire Devant un bilan lipidique perturbé : éliminer les causes de dyslipidémies secondaires : hypothyroïdie, SN, IRC, cholestase, alcoolisme, iatrogène (corticoïdes, oestroprogestatif , β -bloquants, diurétiques …) Toujours traitement hygiéno-diététique en 1ère intention (sauf prévention secondaire).

Trithérapie : Ezetimibe, statine, acide nicotinique ?? Molécules diminuant les taux de Lpa (thé noir : diminution de 16,4%) Journée de dépistage des dyslipidémies (difficile à réaliser : patient à jeun …).

Diététique de l’ hypertriglycéridémique. suppression de l'alcool et limitation des fruits (sensibilité croisée entre fructose et alcool) ; la réalisation d’un test diagnostique d’abstinence de boissons alcoolisées durant 5 à 7 jours évalue la susceptibilité de la triglycéridémie à la consommation de boissons alcoolisées ; limitation nette des sucres simples ; restriction calorique en cas d’excès pondéral..

Équivalents boissons alcoolisés pour 10g d’alcool.

Cessation du tabagisme Orientation vers un programme de cessation du tabagisme Régime Pauvre en sodium et en sucres simples Activité physique et perte de poids Restriction calorique Facteurs psychologiques Gestion du stress Exercice quotidien IMC < 25 kg/m 2 (< 23 kg/m 2 pour les Asiatiques, les Chinois et les Japonais) Remplacement des acides gras saturés et trans par des acides gras insaturés Augmentation de la consommation de fruits, de légumes et de fibres Consommation d’alcool modérée → 1 boisson alcoolisée/jour pour les femmes, 2 boissons alcoolisées/jour pour les hommes Counseling comportemental Thérapie de remplacement de la nicotine.

Ce qui fonctionne…. Cessation du tabagisme Abordez le sujet clairement. Offrez du counseling et répétez. Offrez des solutions médicales. Examinez les moyens d’aide et les programmes. Offrez du soutien sans porter de jugement (respectez le choix du patient). Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations)..

LE BILAN LIPIDIQUE. Dosages : Triglycérides Cholestérol total HDL cholestérol Estimation du LDLc par la formule de Friedewald.

Valeurs g/l (mmol/l) niveau CT < 2,00 … ≥ 2,40 (< 5,2) … (≥ 6,2) Désirable / normal Limite / élevé élevé LDL < 1,00 … ≥ 1,30 ( < 2,6) … (≥ 3,3) Désirable / normal Légèrement au-dessus optimum Limite / élevé HDL < 0,40 ≥ 0,60 (< 1,0) (≥ 1,6) Bas élevé TG < 1,50 1,50 – 1,99 2,00 – 4,99 ≥ 5,0 (< 1,7) (1,7 – 2,2) (2,3 – 5,69) (≥ 5,70) Normal Limite / élevé élevé Très élevé.

HYPERLIPIDEMIES SECONDAIRES. Diabète Hypothyroïdie Néphropathies I. hépatique Cholestase Grossesse Cushing Alcool Autres:VIH, Myélome….

Mon message clé…. Une médication traite un facteur de risque Une changement d’habitude de vie… l’activité physique:  5 facteurs bien manger:  4 facteurs Le médecin à beaucoup d’impact ici Et une approche d’équipe rapporte plus!.